Холинэстераза (псевдохолинэстераза): норма, снижена, печень и наркоз

Холинэстераза — один из тех показателей биохимии, о котором большинство людей узнаёт лишь в двух ситуациях: когда врач говорит, что «печень не синтезирует», или когда анестезиолог перед операцией спрашивает про «реакцию на миорелаксанты». В обоих случаях этот фермент отвечает одновременно. Разберём, что он измеряет и почему его снижение важно не пропустить. Полный разбор всей биохимии — в статье «Биохимический анализ крови».

ℹ️ Информационная справка, не диагноз.

Что такое холинэстераза

В организме существуют два родственных фермента, которые расщепляют вещества с эфирными связями. Принято различать:

• Ацетилхолинэстераза (АХЭ, «истинная») — находится в нервных окончаниях и мышцах, разрушает нейромедиатор ацетилхолин. В анализе крови — показатель активности нервно-мышечной передачи.
• Псевдохолинэстераза (ХЭ, бутирилхолинэстераза) — вырабатывается преимущественно в печени, циркулирует в плазме крови. Именно её чаще всего и измеряют в биохимическом анализе под именем «холинэстераза».

Псевдохолинэстераза выполняет несколько задач: расщепляет эфиры холина, некоторые лекарства (в том числе миорелаксант сукцинилхолин, применяемый при наркозе), а также природные токсины, например кокаин и физостигмин.

Ключевое свойство: печень непрерывно синтезирует и выделяет её в кровь. Поэтому уровень ХЭ в плазме — прямое отражение синтетической функции печени: чем хуже печень справляется с синтезом белков и ферментов, тем ниже холинэстераза.

Норма холинэстеразы

Нормы варьируются в зависимости от метода анализа и лаборатории — всегда проверяйте референсный интервал на своём бланке.

Почему холинэстераза снижена

Снижение — главная клинически важная сторона этого показателя.

Нарушение синтетической функции печени

Это наиболее частая причина. Чем тяжелее поражение печени, тем ниже ХЭ:

• Цирроз печени — значительное снижение, отражает тяжесть заболевания; используется в прогностических шкалах (в том числе в шкале Child-Pugh).
• Тяжёлые гепатиты (вирусные, алкогольные, лекарственные) в активной фазе.
• Декомпенсированная сердечная недостаточность с застоем в печени.
• Метастатическое поражение печени — опухолевые узлы замещают функционирующую ткань.
• Жировой гепатоз — при выраженной форме ХЭ может умеренно снижаться, хотя чаще остаётся нормальной или повышенной.

Важный нюанс: в отличие от АЛТ и АСТ, которые «выбрасываются» при разрушении клеток, холинэстераза снижается именно потому, что печень перестаёт её вырабатывать. Поэтому низкая ХЭ — признак хронической недостаточности синтетической функции, а не острого воспаления.

Отравление фосфорорганическими соединениями

Фосфорорганические вещества (ФОС) — это инсектициды (хлорофос, дихлофос и подобные), а также некоторые лекарственные средства. Они необратимо или обратимо ингибируют холинэстеразу: связываются с активным центром фермента и «выключают» его.

В результате не разрушается ацетилхолин в нервно-мышечных синапсах — развивается характерная клиника: избыточное слюноотделение, сужение зрачков, брадикардия, мышечные фасцикуляции, в тяжёлых случаях — судороги и угнетение дыхания.

Определение активности холинэстеразы входит в лабораторный мониторинг при подозрении на отравление ФОС: резкое падение активности (иногда до 10–20% от нормы) подтверждает диагноз. Мониторинг проводят и при работе с пестицидами — как маркер профессионального воздействия.

Нутритивная недостаточность и тяжёлые системные болезни

При выраженном истощении, кахексии, тяжёлых анемиях и хронических воспалительных состояниях синтез всех белков в печени снижается — холинэстераза в том числе.

Наследственный дефицит

Встречается редко: мутации в гене BCHE приводят к снижению активности или структурным изменениям фермента. Клинически не проявляется в обычной жизни, но становится критичным на операционном столе — об этом ниже.

Почему холинэстераза повышена

Повышение ХЭ не несёт такой клинической нагрузки, как снижение, и нередко остаётся в пределах «тревожащих» цифр без выраженного клинического значения:

• Ожирение и метаболический синдром — повышение может отражать усиленный синтез в гипертрофированной жировой ткани печени.
• Нефротический синдром — при потере белков с мочой печень компенсаторно усиливает синтез; вместе с другими белками растёт и ХЭ.
• Некоторые состояния после приёма алкоголя — парадоксальный транзиторный подъём.

Повышение трактует врач в комплексе с другими показателями — изолированно оно обычно не требует отдельного лечения.

Холинэстераза и наркоз: дибукаиновое число

Это отдельная и очень практически важная история. Анестезиолог перед операцией иногда проверяет не просто уровень ХЭ, но и так называемое дибукаиновое число — процент ингибирования холинэстеразы местным анестетиком дибукаином.

Зачем? При общей анестезии часто используют сукцинилхолин (дитилин) — деполяризующий миорелаксант, который в норме очень быстро разрушается псевдохолинэстеразой (за несколько минут). Если ХЭ в норме — после введения препарата мышечный блок кратковременный, пациент быстро начинает дышать самостоятельно.

Но у людей с наследственным дефектом или сниженной активностью ХЭ (атипичная холинэстераза) сукцинилхолин не расщепляется нормально. Мышечный блок затягивается на часы — развивается апноэ после сукцинилхолина: пациент не дышит самостоятельно значительно дольше ожидаемого. Это требует длительной ИВЛ и наблюдения.

Дибукаиновое число позволяет различить «нормальную» холинэстеразу от атипичной: - ≥70% — норма; риска нет. - 40–70% — гетерозиготный вариант; умеренно пролонгированное действие. - <30% — гомозиготный атипичный вариант; высокий риск длительного апноэ.

Поэтому перед плановой операцией с предполагаемым использованием миорелаксантов анестезиолог вправе запросить оба показателя — и уровень ХЭ, и дибукаиновое число.

Что делать

При снижении холинэстеразы ниже нормы обратитесь к терапевту или гепатологу. Врач оценит ситуацию в контексте: сравнит с АЛТ, АСТ, общим белком, альбумином и другими показателями функции печени.

Если снижение значительное и сопровождается клиническими признаками — отёками, желтухой, увеличением живота — нужно обратиться без промедления.

При обнаружении перед операцией — обязательно сообщить анестезиологу: это напрямую влияет на выбор препаратов для наркоза.

Частые вопросы

Холинэстераза снижена — это цирроз?

Снижение холинэстеразы указывает на нарушение синтетической функции печени, но само по себе не равно циррозу. Причин много — от тяжёлого гепатита до выраженного истощения. Цирроз подтверждается комплексом данных: биопсия, фибросканирование, лабораторные показатели, УЗИ. Покажите результат гепатологу.

Могут ли лекарства снизить холинэстеразу?

Да. Некоторые лекарственные препараты, особенно ингибиторы холинэстеразы (применяемые, например, при болезни Альцгеймера — донепезил, ривастигмин), прямо снижают её активность. Также некоторые антибиотики и гормональные препараты могут влиять на функцию печени. Сообщайте врачу обо всех принимаемых лекарствах.

Можно ли повысить холинэстеразу?

Если снижение вызвано нарушением функции печени — лечение основного заболевания и улучшение питания постепенно восстанавливают уровень ХЭ. При алкогольном поражении отказ от алкоголя даёт заметный эффект. Специальных препаратов «для повышения холинэстеразы» нет — лечат причину.

Нужно ли проверять холинэстеразу перед любой операцией?

Это решает анестезиолог в зависимости от планируемых препаратов. Если в протоколе нет сукцинилхолина — проверка ХЭ перед операцией не всегда обязательна. При наличии заболеваний печени — да, обычно проверяют.

---

Об авторе

Материал подготовлен редакцией сервиса analiz-razbor.ru.

Дисклеймер

Данный сервис предоставляет информационную справку на основе автоматизированного анализа и не является медицинским заключением, диагнозом или назначением лечения. Результаты носят ориентировочный характер. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к врачу.

Дополнительно: холинэстераза оценивается в комплексе с другими маркерами функции печени (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ). Нормы зависят от метода анализа и лаборатории — ориентируйтесь на бланк.

Источники

1. Кишкун А. А. Клиническая лабораторная диагностика: руководство.
2. Николаев А. Я. Биологическая химия.
3. Клинические рекомендации по анестезиологии (оценка риска применения миорелаксантов при атипичной холинэстеразе).