Витамин K (филлохинон): что это, норма, дефицит и связь со свёртываемостью

Кровоподтёки «от ниоткуда», долго не останавливающаяся кровь после пореза, нестабильное МНО у пациента на варфарине — за всем этим может стоять витамин K. Это жирорастворимый витамин, без которого несколько ключевых факторов свёртывания просто не работают. При этом он остаётся значительно менее известным, чем витамин D или C. Разбираемся, что он делает, кому грозит его дефицит и почему пациентам на варфарине нельзя резко менять рацион.

ℹ️ Информационная справка, не диагноз.

Что такое витамин K

Витамин K — жирорастворимый витамин, существующий в нескольких формах, объединённых по химической структуре (нафтохиноновое ядро):

• Витамин K1 (филлохинон) — пищевая форма. Содержится в зелёных листовых овощах: шпинате, брокколи, брюссельской капусте, петрушке, листовом салате, кинзе. Быстро всасывается и откладывается преимущественно в печени.
• Витамин K2 (менахинон) — синтезируется кишечной микрофлорой, содержится в ферментированных продуктах (натто, ферментированные сыры) и некоторых продуктах животного происхождения. Существует в нескольких подтипах (MK-4, MK-7 и др.); MK-7 из натто — наиболее изученная форма с точки зрения биодоступности.
• Витамин K3 (менадион) — синтетическая форма, применяемая в медицине в особых ситуациях.

Когда говорят об анализе крови, обычно имеют в виду K1 (филлохинон) — он лучше всего отражает алиментарный (пищевой) статус витамина K.

Главная функция — карбоксилирование факторов свёртывания. Витамин K служит кофактором для фермента гамма-глутамилкарбоксилазы, который активирует («карбоксилирует») несколько ключевых белков свёртывания. Без этой реакции факторы синтезируются в печени, но остаются нефункциональными — белки есть, а работать не могут.

Витамин K активирует: - Факторы свёртывания II (протромбин), VII, IX и X — проксимальные звенья коагуляционного каскада; - Антикоагулянтные белки C и S — тоже K-зависимые, защищают от избыточного тромбообразования; - Протеин Z — участвует в регуляции свёртывания.

Второй фронт работы — кости и сосуды. Витамин K также активирует два неплазменных белка: - Остеокальцин — белок костного матрикса, необходимый для нормальной минерализации (подробнее — в статье про остеокальцин); - Матричный Gla-белок (MGP) — ингибитор кальцификации стенки сосудов. При дефиците витамина K MGP остаётся неактивным, что теоретически повышает риск обызвествления (кальцификации) артерий.

Именно через MGP объясняется один из парадоксов варфаринотерапии: долгосрочный приём варфарина блокирует не только K-зависимые факторы свёртывания, но и MGP, что в ряде исследований ассоциируется с ускоренной кальцификацией артерий. Но это не значит, что варфарин нужно отменять без показаний — польза от антикоагуляции при мерцательной аритмии или тромбозе значительно превышает этот теоретический риск.

Норма витамина K

Анализ на витамин K1 (филлохинон) в сыворотке назначают значительно реже, чем на витамин D. В клинической практике дефицит витамина K нередко выявляют косвенно — через изменения коагулограммы: удлинение протромбинового времени и рост МНО. Прямой анализ на K1 показан при подозрении на нарушение всасывания жиров или специфическом клиническом запросе.

Ориентировочные нормы сыворотки крови для взрослых:

Единицы измерения и референсные диапазоны существенно различаются между лабораториями — всегда сверяйтесь с бланком.

Витамин K и варфарин: главное, что нужно знать

Это практически важнейший раздел для пациентов, принимающих антикоагулянты. Варфарин работает именно через блокировку витамина K — он конкурентно ингибирует фермент, необходимый для восстановления активной формы витамина K после каждого цикла карбоксилирования. Результат — снижение активности K-зависимых факторов свёртывания → снижение способности к тромбообразованию → терапевтический эффект при мерцательной аритмии, тромбозе глубоких вен, протезированных клапанах.

Главное практическое правило — не избегать витамина K, а есть стабильно.

Распространённое заблуждение: «на варфарине нельзя есть шпинат, капусту, зелень». На самом деле задача — не исключить витамин K из рациона, а поддерживать его постоянный уровень день за днём. Именно резкие колебания нарушают баланс:

• Если вы принимаете варфарин и резко увеличите потребление зелени (начнёте есть много шпината, примете добавку K2 или K1) → варфарин частично «нейтрализуется» → МНО снизится ниже терапевтического диапазона → риск тромбоза.
• Если вы резко сократите зелень в рационе (болезнь, госпитализация, операция) → варфарин «усилится» → МНО вырастет → риск кровотечения.

Если вы ели зелень каждый день — продолжайте так же. Если редко — так и ешьте редко, но стабильно. При любых изменениях рациона или приёме новых добавок — сообщите врачу и проверьте МНО через 5–7 дней.

Почему витамин K понижен — дефицит

Витамин K1 поступает с едой, а K2 частично синтезируется микрофлорой кишечника. Дефицит возникает при нарушении одного или обоих источников.

Нарушение всасывания жиров (мальабсорбция) — витамин K жирорастворимый, и для его абсорбции в кишечнике необходимы желчные кислоты и нормальное переваривание жиров. Дефицит закономерен при: - Заболеваниях поджелудочной железы — хронический панкреатит, муковисцидоз (нарушение секреции пищеварительных ферментов); - Патологии жёлчных путей — холестаз, желчнокаменная болезнь с закупоркой протоков, первичный билиарный холангит; - Воспалительных заболеваниях кишечника — болезнь Крона (особенно с поражением тонкой кишки), целиакия (глютеновая энтеропатия); - После обширных резекций тонкой кишки — синдром короткой кишки.

Длительная антибиотикотерапия. Антибиотики широкого спектра действия подавляют кишечную микрофлору — источник витамина K2. Короткий курс антибиотиков обычно не критичен. Но при лечении несколько недель и более, особенно в сочетании с голоданием или парентеральным питанием без добавок K, риск дефицита возрастает.

Недостаточное питание. Строгие низкожировые диеты, длительное ограниченное питание (анорексия, тяжёлые хронические болезни), рацион без зелени — снижают поступление K1.

Тяжёлая патология печени. Синтез K-зависимых факторов свёртывания происходит в печени. При циррозе, тяжёлом гепатите функция свёртывания нарушается — причём даже если витамина K достаточно, печень просто не может производить нужные белки. В этом случае введение витамина K практически не улучшит коагулограмму.

Новорождённые — особая группа риска. У новорождённых запасы витамина K минимальны: через плаценту он проникает плохо, в грудном молоке его мало, а кишечная микрофлора ещё не сформирована. Это создаёт реальный риск жизнеугрожающих кровотечений — геморрагической болезни новорождённых (VKDB, vitamin K deficiency bleeding). Характерные проявления: кровотечение из желудочно-кишечного тракта, кожные кровоподтёки, в тяжёлых случаях — внутричерепное кровотечение. Именно поэтому в большинстве стран, включая Россию, всем новорождённым вводят витамин K профилактически сразу после рождения. Это безопасная и высокоэффективная практика.

Почему витамин K повышен

Значимое повышение витамина K1 в крови встречается крайне редко и практически всегда связано с приёмом высоких доз добавок. В отличие от некоторых жирорастворимых витаминов (A, D), токсичность витамина K1 в обычных терапевтических дозах не описана.

Единственная ситуация, где «избыток» витамина K имеет прямые клинические последствия, — пациенты на варфарине: резкий рост K1 из-за добавок снижает МНО и ослабляет антикоагуляцию.

Что делать

• Если дефицит K обнаружен при плановом обследовании → терапевт оценит причину (питание, всасывание, приём антибиотиков) и при необходимости назначит коррекцию.
• Если нестабильное МНО на варфарине → немедленно сообщить терапевту или кардиологу; обсудить рацион, добавки и возможные взаимодействия с лекарствами.
• Если есть кровоточивость (синяки без причины, кровь из носа, дёсен, долгая остановка после пореза) → терапевт назначит коагулограмму (МНО, АЧТВ, протромбиновое время), при необходимости направит к гематологу.
• При заболеваниях кишечника, поджелудочной, желчных путей → гастроэнтеролог включит витамин K в скрининг дефицитных состояний наряду с витаминами A, D и E.
• Новорождённые — профилактическое введение витамина K сразу после рождения обязательно в любом случае; обсудите это с акушером ещё во время беременности, если планируете домашние роды или нетрадиционное ведение послеродового периода.

Частые вопросы

Нужно ли отказываться от зелени при приёме варфарина?

Нет. Нужна стабильность, а не отказ. Если вы едите шпинат, брокколи, петрушку каждый день — продолжайте так же; врач подберёт дозу варфарина под ваш привычный рацион. Если вы резко начнёте есть много зелени или, наоборот, совсем исключите её — МНО сдвинется и нужна будет коррекция дозы. При любых изменениях рациона — предупреждайте врача.

Можно ли поднять уровень витамина K едой без таблеток?

Для большинства людей без нарушений всасывания — да. Хорошие источники K1: шпинат, брокколи, брюссельская и белокочанная капуста, листовой салат, петрушка, кинза. Источники K2: ферментированные сыры (типа гауды, бри), натто (ферментированные соевые бобы). Но если у вас нарушено всасывание жиров (целиакия, болезнь Крона, холестаз, муковисцидоз) — пищевые источники не решат проблему; нужны специальные водорастворимые формы витамина K, которые назначает врач.

Кому в первую очередь грозит дефицит витамина K?

Группы риска: новорождённые (профилактическое введение K при рождении обязательно); люди с хроническими заболеваниями кишечника (ВЗК, целиакия); пациенты с холестазом или хроническими болезнями поджелудочной железы; длительно получающие антибиотики широкого спектра; пациенты на полном парентеральном питании без добавок K; а также люди на строгих диетах без жиров и зелени.

Витамин K помогает от остеопороза?

Связь есть, но доказательная база пока неоднородна. Витамин K участвует в карбоксиляции остеокальцина, необходимого для нормальной минерализации костей. Ряд наблюдательных исследований связывает низкое потребление витамина K со снижением минеральной плотности костей. Клинические испытания добавок K2 (MK-7) показали умеренный положительный эффект на прочность костей в некоторых популяциях. Однако рутинный приём K2 для профилактики остеопороза пока не входит в стандартные клинические рекомендации — обсудите это с эндокринологом или ревматологом.

---

Об авторе

Материал подготовлен редакцией сервиса analiz-razbor.ru.

Дисклеймер

Данный сервис предоставляет информационную справку на основе автоматизированного анализа и не является медицинским заключением, диагнозом или назначением лечения. Результаты носят ориентировочный характер. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к врачу.

Дополнительно: при приёме варфарина или других антагонистов витамина K не меняйте рацион и добавки без согласования с лечащим врачом. Резкие изменения в потреблении витамина K влияют на МНО и могут потребовать коррекции дозы.

Источники

1. Booth S. L. Vitamin K: Food Composition and Dietary Intakes // Food & Nutrition Research. 2012.
2. Shearer M. J., Newman P. Metabolism and Cell Biology of Vitamin K // Thrombosis and Haemostasis. 2008.
3. Клинические рекомендации по применению антагонистов витамина K (МЗ РФ).
4. WHO Recommendations on Vitamin K Supplementation for the Prevention of Vitamin K Deficiency Bleeding in Infants.